Porfiria


As porfirias, formam um grupo de, no mínimo, oito doenças genéticas diferentes, que além de formas adquiridas, consequentes de deficiências enzimáticas específicas, no processo de biossíntese do heme, resultam na superprodução e acumulação de precursores metabólicos.

A palavra porfiria é oriunda do grego, que tem como significado “pigmento roxo”. O nome também aparentemente está relacionado com a coloração arroxeada dos fluidos corporais que os pacientes apresentam durante um ataque. 

Esta doença é utilizada para explicar a origem do mito dos vampiros e lobisomens, em consequência da semelhança entre os sinais e sintomas das porfirias com o folclore.

Ainda que os primeiros relatos da doença tenham sido referidos a Hipócrates, a explicação bioquímica foi dada em 1874, por Felix Hoppe-Sayler, e as porfirias agudas, em 1889, pelo médico holandês, B.J.Stokis.

Existem diversos fatores que participam do desencadeamento destas doenças, como certos fármacos, bebidas alcoólicas, hormônios, dieta, estresse, exposição aos raios solares, entre outros.

As porfirias dividem-se em dois grupos, as hereditárias e as adquiridas. As primeiras são classificadas, preferencialmente, de acordo com o déficit enzimático específico. Como a síntese da porção heme ocorre tanto na medula óssea quanto no fígado, a classificação das porfirias é feita de acordo com a origem dos precursores em excesso, em porfirias eritropoéticas, ou porfirias hepáticas, respectivamente. 

Classifica-se também de acordo com as manifestações clínicas, dividindo-se em porfirias agudas e cutâneas. No caso de porfirias agudas, há predomínio dos sintomas neuropsiquiátricos, levando à dor abdominal, vômitos, neuropatia aguda, convulsões e distúrbios mentais, como alucinações, depressão, paranoia e ansiedade. 

Caso atinja o sistema nervoso autônomo, pode haver constipação, aumento ou queda da pressão arterial, taquicardia, entre outras arritmias cardíacas. Nos casos graves, pode estar presentes distúrbios eletrolíticos, com hiponatremia, paralisia do bulbo cerebral, com parada respiratória, e distúrbio psiquiátrico resultando em suicídio.

Causas: Normalmente, o corpo produz heme em um processo com diversas etapas. As porfirinas são produzidas em várias etapas desse processo. 

Os portadores de porfiria têm uma deficiência de certas enzimas necessárias para o processo. Isso causa o acúmulo de quantidades anormais de porfirina, ou elementos químicos relacionados no corpo.

Drogas, infecções, álcool e hormônios, como o estrogênio, podem desencadear ataques de certos tipos de porfiria.

Sintomas: As porfirias provocam três principais sintomas:

• Dor ou cólicas abdominais (somente em algumas formas da doença);

• Sensibilidade à luz, causando erupções, bolhas e cicatrização da pele (fotodermatite);

• Problemas com o sistema nervoso e os músculos (convulsões, distúrbios mentais, lesões nos nervos).

• Os ataques podem ocorrer de repente, normalmente com dor abdominal intensa, seguida de vômito e constipação. 

• Tomar sol pode causar dor, sensação de calor, bolhas, vermelhidão na pele e inchaço. As bolhas demoram a desaparecer, muitas vezes deixam cicatrizes, ou alteram a cor da pele, e pode haver deformação. 

•A urina pode se tornar vermelha, ou marrom, após um ataque.

Outros sintomas incluem:

• Dor muscular;
• Fraqueza ou paralisia muscular;
• Dormência ou formigamento;
• Dor nos braços ou pernas;
• Dor nas costas;
• Alterações de personalidade.

Os ataques podem colocar a sua vida em risco, produzindo:

• Pressão arterial baixa;
• Desequilíbrio eletrolítico grave;
• Choque.

Exames: O médico realizará um exame físico, que inclui auscultar o coração. Você pode ter batimentos cardíacos acelerados (taquicardia). O médico pode descobrir que seus reflexos tendinosos profundos (reflexo do joelho ou outros), não respondem adequadamente.
Os exames de urina e de sangue podem revelar problemas renais, entre outros. Exames especiais podem medir as porfirinas no sangue.

Outros testes que podem ser realizados incluem:

• Gases no sangue;
• Painel metabólico abrangente;
• Níveis de porfirina e de outros elementos químicos relacionados a este problema (verificados na urina);
• Ultrassonografia do abdome;
• Urinálise.

Tratamento: 

Glicose: Uma dieta rica em carboidratos é geralmente recomendada para reduzir e evitar sintomas leves (observou-se que pacientes pouco sintomáticos que desenvolveram diabetes apresentaram melhora completa dos sintomas). Em casos de crises moderadas (com dor, mas sem paralisias ou hiponatremia), indica-se a infusão de solução hipertônica de glicose. A sobrecarga de carboidratos também pode ser realizada nas crises severas, como tratamento inicial até que o específico (hematina) esteja disponível.

Fatores desencadeantes: Se drogas causaram a crise, cessar o uso da substância é essencial (isso inclui a interrupção do uso de álcool e tabaco). Infecção é uma das causas mais comuns de ataques e requer tratamento vigoroso.

Medidas de suporte: A hiponatremia pode levar a complicações graves e deve ser corrigida. Deve-se observar e tratar, hiper ou hipotensão. Em casos graves, com paralisia bulbar, é necessário suporte ventilatório.

Dor e controle dos sintomas: A dor é extremamente severa, quase sempre requer o uso de opiáceos, para reduzi-la a níveis toleráveis, e muitas vezes, é confundida com vício por opiáceos. A dor deve ser tratada tão cedo quanto medicamente possível, devido à sua severidade. 

A náusea também pode ser severa, e resistente, a medicações. Banho/imersão em água quente pode reduzir a náusea temporariamente, embora cuidados devam ser tomados, para evitar queimaduras e quedas.

Hematina e arginato de heme são as drogas escolhidas para porfiria aguda, nos Estados Unidos e no Reino Unido respectivamente. Estas drogas inibem a ação da enzima ALA sintase (a primeira da sequencia de produção da heme), por retroalimentação negativa, bloqueando a produção e acúmulo das porfirinas. 

Devem ser aplicadas bem no começo de um ataque, por via endovenosa, com eficácia dependendo do indivíduo, e da demora em iniciar o tratamento. Não são drogas curativas, mas podem reduzir o tempo e a intensidade dos ataques. Efeitos colaterais são raros, mas podem ser sérios, sendo mais comuns a flebite local e coagulopatia (ambos são menos comuns com o arginato de heme). 

No Reino Unido, suprimentos dessa droga são mantidos em dois centros nacionais. Nos Estados Unidos, uma companhia fabrica Panematin para infusão. No Brasil, a medicação não é produzida, tem custo muito alto, e é difícil de obter, especialmente, em quadros agudos. Espera-se que a ABRAPO, ainda dando seus primeiros passos, possa mudar essa situação.

Prevenção de tratamentos inadequados: Pacientes com histórico de porfiria aguda são recomendados a usar um bracelete de alerta, ou outra identificação, o tempo inteiro, para o caso de desenvolverem sintomas: já que talvez eles não possam explicar aos profissionais da saúde, sobre sua condição e o fato de que, algumas drogas são absolutamente contraindicadas.

Neuropatia crônica: Pacientes que sofrem ataques frequentes podem desenvolver dores neuropáticas crônicas nas extremidades, bem como dor crônica no sistema digestivo. Provavelmente devido à deteriorização do nervo axonal, nas áreas afetadas do sistema nervoso. Nesses casos, tratamento com opioides de longa duração podem ser indicados. Alguns casos de dor crônica podem ser difíceis de administrar, e podem requerer tratamento, usando modalidades múltiplas.

Suporte neuropsiquiátrico: Depressão geralmente acompanha a doença, e é melhor lidar tratando os sintomas, e se necessário, com o uso prudente de antidepressivos.

Anticonvulsivantes: No caso de convulsões, a maioria dos remédios contra convulsão potencializa a condição. O tratamento pode ser problemático: barbitúricos devem ser evitados. Algumas benzodiazepinas são seguras, e quando usadas em conjunto com recentes medicamentos anticonvulsão, como gabapetina, oferece um possível regime para o controle de convulsões.

Dependendo do tipo de porfiria que você apresentar, o médico pode 
aconselhá-lo a:

• Evitar o álcool;
• Evitar drogas que possam desencadear um ataque;
• Evitar lesões na pele;
• Evitar a luz solar o máximo possível, e usar filtro solar quando estiver ao ar livre;
• Seguir uma dieta com grandes quantidades de carboidratos.

Complicações possíveis:

• Coma;
• Cálculos biliares;
• Paralisia;
• Insuficiência respiratória (devido à fraqueza dos músculos torácicos);
• Cicatrização da pele.

Buscando ajuda médica: Procure cuidados médicos, assim que tiver sinais de um ataque agudo. Fale com seu médico sobre os riscos dessa doença, se você tiver um longo histórico de dores abdominais, problemas musculares, e nervosos, e sensibilidade à luz solar não diagnosticados.

Expectativas: As porfirias são doenças crônicas, com sintomas intermitentes. Algumas formas da doença causam mais sintomas, do que outras. Realizar o tratamento adequado, e evitar os desencadeadores, pode ajudar a prolongar o período entre os ataques.

Para prevenir novas crises, recomenda-se a adoção de uma dieta adequada, ou seja, rica em carboidratos, evitar a ingestão de bebidas alcoólicas, uso de tabaco, atividades físicas extenuantes e estresse.

No caso das porfirias cutâneas, a exposição à luz solar deve ser evitada, bem como traumas cutâneos. No caso de porfiria cutânea tarda, que é a forma mais frequente de porfiria, flebotomias programadas e cloroquina, ou hidrocloroquina, são os tratamentos indicados, durante a fase ativa da afecção. Fatores desencadeantes devem ser identificados e tratados.

Na porfiria eritropoiética, utiliza-se betacaroteno para melhorar a tolerância aos raios solares, e a ingestão de colestiframina, pode auxiliar na redução dos níveis de porfirinas, em certos pacientes. Já nos casos de porfiria eritropoiética congênita, as transfusões sanguíneas, e a administração oral de carvão ativado, podem ajudar. Todavia, nas formas mais graves, a esplenectomia (remoção cirúrgica do baço), e transplante de medula óssea, são opções fundamentais.

Curiosidade: No fim da Idade Média, espalhou se a lenda dos lobisomens, homens que se transformavam em lobos em noites de lua cheia. Pura ficção!
Goens, neste caso, percebeu uma relação muito importante, entre este ser "monstruoso", com a Porfiria, onde, a maioria das descrições coincidia com os sintomas da doença. Constatando-se que o lobisomem verdadeiro, era uma pessoa no estágio mais avançado da Porfiria, e que vivia como um bicho, isolada, agressiva, com a pele coberta de feridas, e deformações, e possuíam ainda, crises de licantropia, na qual a pessoa age de forma muito semelhante a um lobo: andando sobre os pés e mãos, comendo carne crua, chegando até a atacar outras pessoas, com unhas e dentes.


Dra. Léa Mansur
Gazeta de Beirute
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